医疗纠纷丨关于争议病历的质证要点

案例一

本案的一审、二审判决均未上网，我们仅从再审裁定来还原病历方面的认识。

郭某于2003年1月29日到天津红桥医院就诊，后发生纠纷。

天津明正司法鉴定中心鉴定认为：病历记录原件中粘贴的“录”字纸块与病历记录原件的纸张不是同一张纸，是挖补形成；“内急和03、1、28”手写字迹与病历内容中的手写字迹不是同一只笔书写形成；年、月、日部位的“03、1、28”具有涂改痕迹。

天津市中慧物证司法鉴定所鉴定认为：病历记录复印件是在原件未被裁剪之前复印。

天津市天宏物证司法鉴定所的鉴定认为：病历记录复印件上的“03”“1”“28”不是病历记录原件上“03”“1”“28”复制形成，而是在病历记录原件上日期没有被重描、涂改、变动之前复印。

通过这三份鉴定意见的只言片语我们可以推理出这样的结论，首先本案中出现了至少两份病历，一为“原件”，一为此“原件”的复印件，而二者记载的内容却不同。经过鉴定显示，和一般情况相反，所谓的原件被涂改过，而复印件却形成时间更早，更反映客观事实。

结合原审原告提起的再审申请中“足以证实郭某提交的病历记录的真实性”这句，显然是患方要求以自己提交的复印件作为鉴定检材未获得准许，而原告显然也无法认可以涂改过的病历作为鉴定检材。果然该案被天津市医学会和天津市天宏物证司法鉴定所退案两次，理由都是病历的争议，最后该案以原告不能举证证明存在医疗过错为由，在一审、二审、再审中均败诉。

案例二

患者朱某因为纳差、乏力等，于2012年2月10日到天津医科大学总医院就诊。因高烧40℃，患者于2月14日在血液科住院，诊断为粒细胞缺乏症、肺感染等，最终于2月26日死亡。患者死亡后，家属就到医生办公室要求封存病历，未获得准许后就暴力抢夺了病历，在医院报警后，经警方协调，在民警见证下双方共同封存了病历。

诉讼中拆封病历，发现其中缺少医嘱单、危重患者护理记录和体温单，也没有在血液科住院十余天的住院病历。

诉讼中经委托天津市河东区医学会，该医学会认为病历资料不完整，无法做出公平、公正的鉴定结论，予以退案。天津市医学会也回函称，患者在急诊留观期间无用药禁忌，用药合理，治疗方式得当，未延误患者治疗。但缺少血液科的住院病历，无法评价患者病情变化及死亡原因，鉴定终结。

一审法院认为住院病历脱离过医院的保管，导致住院病历缺失的责任以及因病历缺失导致不能做出鉴定意见的责任在患方，应当对此承担不利后果，据此驳回诉讼请求。

二审法院则认为，天津市医学会的回函证实，根据现存病历急诊用药正确，未延误患者病情，在病历仍不完全的情况下，采信该回函，判定医院无责，驳回上诉请求。

案例三

2017年3月10日下午，余某因左手心疼痛，便到万盛中医院在万盛经济技术开发区万丽花园开设的医疗延伸点“针灸理疗门诊”治疗。该“针灸理疗门诊”医生诊断后认为是“腱鞘炎”，便在余某左手掌指关节疼痛部位注射了一针。后因患者感觉左手掌心打针处有肿块且继续疼痛，发生纠纷。

后余某因左手疼痛愈发严重，辗转多家医院治疗，感染切开引流无效后，最终在重庆长城医院行左手掌及中指扩创VSD安置术，左手扩创病灶清除术+短缩中指指骨及第二掌骨指蹼成形术。前后病程超过四个月。重庆市万盛司法鉴定所鉴定其伤残等级为九级。

后经卫生行政部门调查，万盛中医院医疗延伸点“针灸理疗门诊”未取得《医疗机构执业许可证》，擅自开展针灸理疗等医疗诊疗活动，对万盛中医院做出没收违法所得人民币50元、罚款7000元的行政处罚决定。

一审审理中，法院委托重庆市獒鉴司法鉴定所进行医疗损害鉴定，但因为医疗机构违规未将门诊病历交给患者保管，因患方对病历的真实性不予认可，鉴定机构将该案予以退回。

一审法院认为，该“针灸理疗门诊”开展执业过程中，在为患者余某提供诊疗服务时，未将门诊病历按规定交由余某个人保管，违反了《医疗机构病历管理规定》相关规定。现余某对万盛中医院提供的门诊病历的真实性不予认可，且万盛中医院亦无充分证据佐证该门诊病历的真实性，使得万盛中医院对余某病情诊断及处理情况无法查明，导致本案司法鉴定程序无法开展，因果关系及原因力大小难以确定，其责任在于万盛中医院。据此判决医疗机构承担全部责任，赔偿患方各项损失143495.78元。

二审法院同样维持了一审观点，驳回医院的上诉请求。

总结

上述三个案例都和病历有关，并且都是因为病历的原因没有委托鉴定。

案例一中患方没有任何过错，也通过鉴定证实了院方有篡改病历的行为，我刚好办理了类似的案件，对于这种情况我给出的策略是，根据法官的态度，如果医院的改动不影响客观事实，在认可医院提供的病历基础上，由法庭固定篡改病历的事实，并将己方认可的病历复印件一并提交，在陈述状指出其中的矛盾点，让鉴定人直面这个问题，并在鉴定意见中进行定性。本例中医学会的回函实际和鉴定意见不同，是没有证据效力的，依法不应当采纳。

案例二中患方的做法是非常不鼓励的，我在指导患方复制病历时，如果遇到院方不配合时，都立即向卫生行政部门进行举报，同时保持病历在自己视野内，但绝不能抢夺和撕毁病历，甚至不接触病历，如果院方有藏匿病历的行为应当立即固定证据。比如案例中医院就进行了报警，对于这种明确的违法行为公安机关当然有管辖权。

案例三中医院很可能最开始没有书写病历，在庭审中提交了后来补写的，实际上这种行为已经属于伪造病历的范畴，治疗时写没写患者是最清楚的，当然不会认可这种病历用来鉴定，这种情形和案例一类似，显然法官没有粗暴的认为谁不同意鉴定就是谁的责任，而是再转一个弯，谁的原因造成的产生了分歧，谁来承担责任，这其实和法官的立场有很大关系。

关于病历的争议，我也写过《医疗损害责任纠纷质证的几点意见》，可以进行参考。